Tra psichiatria e anti-psichiatria un problema concreto: la gestione della crisi

Nell’ambito dell’assistenza e della cura del disagio mentale grave ci sono enormi dibattiti. Diverse correnti di pensiero si scontrano praticamente su tutto: dall’individuazione delle ‘vere cause’ della malattia mentale, alla tipologia di cura più appropriata, fino ad arrivare alla definizione stessa di che cos’è una ‘malattia mentale’.

In modo estremamente riduttivo, possiamo affermare che negli ultimi decenni, la comunità scientifica, accogliendo la problematicità del dibattito, ha assunto in salute mentale (ma in realtà rispetto alla salute in generale) un approccio ‘globale’ che tiene conto di tutti i fattori alla base del disagio mentale grave: un approccio ‘bio-psico-sociale’, ossia multidisciplinare.

L’allargamento è stato necessario ed è frutto delle forti tensioni teoriche, metodologiche e culturali emerse dagli anni ’60 in poi. Innegabile è il merito dell’anti-psichiatria, movimento nato per denunciare la disumanità travestita da scienza con cui si pretendeva di ‘curare’ la follia nei manicomi.

Ancora più fondamentale è stato il lavoro di tutti gli operatori sanitari che, sulla scia di Basaglia, hanno faticosamente messo in pratica nuove modalità di cura e assistenza all’interno delle istituzioni.

Tuttavia, la psichiatria organicista, ossia quell’approccio che vede nella follia ‘solo’ il malfunzionamento di qualche processo biologico, approccio non interessato alla persona, ma alla malattia biologica da ‘fermare’, è ancora viva e vegeta. Anzi, possiamo dire che rispetto a 40 anni fa, si è diffusa ed è uscita pure lei dal manicomio, più forte che mai, divenendo una mentalità comune, una pratica di massa.

Ormai, in nome dell’ideologia della performance, che ci vuole sempre allegri, iperattivi e produttivi, sediamo qualsiasi sussulto dell’animo come ‘sintomo’ da eliminare, come errore da correggere al più presto per perseguire piani di vita mai messi in discussione.

Il manicomio degli anni 2000 è più subdolo, perché diffuso. Cacciato dalla finestra di un manicomio chiuso, è rientrato dalla porta inserendosi nella testa degli operatori, divenendo regola di comportamento in moltissime cliniche private. La psichiatria organicista si è diffusa nella mentalità dei pazienti stessi, spesso i primi a richiedere farmaci per sedare chimiche cerebrali alterate da problemi esistenziali. Problemi che rimangono ben nascosti in uno sfondo esistenziale trascurato, nemmeno pensato o messo a tema.

Da una parte le riflessioni di chi ha scoperto le enormi contraddizioni sociali che determinano l’emergere della follia. E che su queste contraddizioni, fonda un discorso politico che rivendica diritti di cittadinanza calpestati.

Dall’altra, il lavoro di medici, neuroscienziati, biologi, è sempre volto alla scoperta dei processi cerebrali alla base della schizofrenia. E su questi processi, basa il proprio intervento di cura sul cervello, prima che sulla persona stessa.

Nel mezzo, moltissimi operatori che operano in un quadro ampio e multidisciplinare, seguendo l’approccio bio-psico-sociale proposto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Approccio che tiene conto di queste tensioni teoriche, ma che, nel caso della psichiatria, dice poco su come coordinare nella pratica gli aspetti bio, psico e sociale di un progetto terapeutico ben fatto.

Ad esempio, quando un paziente sta meglio, solitamente si riduce il lavoro psicologico/sociale e si predispone un inserimento lavorativo, che però, al contempo, aumenta lo stress psicologico della persona. Lo stress di per sé alimenta la ricomparsa di determinati sintomi e di conseguenza lo psichiatra torna ad aumentare la terapia farmacologica, che però, ‘sedando’ e rallentando il paziente, ostacola a sua volta le nuove esigenze di ‘performance’ dovute dall’inserimento lavorativo stesso.

In un quadro così complesso, si riversano sul paziente tutte le incertezze teoriche e filosofiche del ‘post-modernismo’ e il ‘pluralismo teorico’ diviene una torre di Babele che restituisce alla persona che soffre di un disagio mentale complesso, un’immagine di sé frammentata e contraddittoria.

Cosa hanno in comune tutti questi approcci, anche totalmente contrapposti tra loro?

Riducono l’esperienza del paziente ad una loro teoria ‘a priori’ da confermare.

Non lo ascoltano come persona che fa parte del dibattito, ma lo educano ad una propria visione del mondo. Non lo interpellano sulla sua visione del mondo, ma lo riconducono a una cornice già data. La persona, sia vista come paziente da medicalizzare o come ‘soggetto oppresso’ da riscattare, non viene mai ascoltata per quello che dice e quello che dice non viene mai interpretato sulla base del contesto pratico in cui egli stessa vive.

In un certo senso, viene spogliata della possibilità di significare il mondo in modo autonomo.

E di fronte al delirio, viene dato poco spazio per una mediazione tra le sue bizzarrie e le norme bio-psico-sociali che ci siamo dati.

E questo non riguarda solo la psichiatria mainstream, ma anche gli approcci più alternativi.

A tal riguardo, è utile tornare alle cose stesse e dare uno sguardo più approfondito alle questioni pratiche che in sé riassumono queste contraddizioni.

Perché solo l’empiria, solo l’esperienza ‘nuda’, a volte grezza, può fungere da base per trovare un discorso comune che possa riconnettere in modo nuovo tutti: pazienti, operatori e cittadini.

E di fronte all’esperienza nuda, le ideologie, con i loro mondi lineari, chiari e definiti, se ne fuggono altrove. L’esperienza dei pazienti pone troppe questioni, questioni dure come pugni allo stomaco.

A partire dal momento più problematico e difficile che gli operatori sanitari si trovano ad affrontare: la crisi psicotica.

Di fronte ad una persona in crisi, affermare che la ‘malattia mentale’ non esiste è totalmente fuorviante, nonché irrispettoso per la grande sofferenza che queste crisi portano con sé.

Così come, vederla semplicemente come un guasto al cervello da riparare, oltre a come e quanto sedarla, ci dice poco su come far tornare ad una vita normale quella persona.

L’aspetto troppo spesso dimenticato è che la crisi psicotica è una situazione che manda in crisi tutti, non solo il paziente in sé.

Il disorientamento, la rabbia, l’agitazione di determinate situazioni non sono per niente facili da gestire. E’ una gestione umana di questi momenti, ossia una gestione che riesca a rispettare i diritti della persona in crisi, è un obiettivo complesso che richiede competenze personali e professionali troppo spesso ignorate o peggio date per scontate. Soprattutto se si pensa a quanto incidono questi momenti sul proseguimento o meno di un progetto terapeutico o l’adesione stessa a questo. 

La grande difficoltà è dovuta dal fatto che sono momenti che racchiudono in sé le esigenze della cura e del ‘controllo’: controllo che per essere terapeutico, non può assolutamente basarsi su forme di violenza istituzionalizzata come una semplice contenzione meccanica in cui si viene legati a letto e lasciati lì per ore, soli.

Per non rendere disumane e violente queste situazioni servirebbe un personale formato in modo specifico nella gestione della crisi, pratica che andrebbe insegnata in corsi specifici, se non già all’università, formando gli operatori a dire le cose giuste, a mantenere la calma, ad indagare sugli aspetti che possono rilassare la situazione di crisi, così come ad utilizzare il proprio corpo per contenere l’irrequietezza, l’agitazione e lo spavento dei pazienti stessi.

Servirebbe molto personale per potersi dare il cambio in un lavoro così fisico e sfiancante.

Servirebbero politiche di prevenzione. Perché ogni crisi psicotica non è mai solo una ‘malattia’: la psicosi di per sé, è un tipo di sofferenza che nasce ben prima e viene coltivata per lungo tempo nel teatro interiore, non portando di per sé alla violenza.

L’emergenza di una crisi psicotica è sempre anche un emergenza sociale e spesso esplode dopo anni passati nella totale assenza di cure e attenzioni ‘sociali’, ‘educative’, ‘psicologiche’.

Ricordo ancora la prima volta che ho visto una grave crisi psicotica con i miei occhi. 

Ero un tirocinante presso un CSM di Trieste.

Durante una riunione di equipe, entra nella sala riunione un giovane paziente totalmente ‘scompensato’. Entrando prende una sedia e la scaraventa contro il tavolo attorno a cui sedevano psichiatri, psicologi e infermieri.

Mi spavento e mi paralizzo. Tutti si alzano in piedi.

Il giovane paziente urla che la vita è una merda. Che tutti sono falsi. Che lui non può fidarsi di nessuno.

L’unico ad avvicinarsi è il suo psichiatra referente. Psichiatra che fino a quel momento non avevo stimato un granché: non era in grado di esprimersi bene. Parlava sempre in dialetto e diceva cose che ritenevo poco interessanti rispetto ai libri ricchi di parole a cui ero abituato.

Lo psichiatra si avvicina con diverse frasi di circostanza, dicendogli sostanzialmente di stare tranquillo. Al di là di quel che dice, mi sorprende il modo: la voce rimane tranquilla, ferma.

E in una situazione come quella non era facile. Per niente.

Il paziente, che schiumava dalla bocca rabbia e psicofarmaci, lo guarda negli occhi un momento. Un momento brevissimo. Una piccola finestra di apertura all’altro in quel marasma di emozioni e pensieri disperati e arrabbiati.

Nel frattempo, a piccoli passi, lo psichiatra, quasi scivolando silenzionamente, gli si avvicina, continuando a dirgli, come in un mantra indiano, ‘stai calmo’ e dicendo il suo nome proprio.

‘Ora risolviamo, ma dobbiamo parlare’, ‘non fare cazzate’, e altre frasi di questo tipo.

Tutti siamo fermi, paralizzati, mentre osserviamo questa scena.

E dopo pochi lunghissimi minuti, nel primo momento in cui il paziente abbassa la guardia, lo psichiatra con uno scatto breve degno di un pugile professionista, gli si avvicina, li prende un braccio, si mette dietro la sua schiena e lo abbraccia da dietro. O lo blocca in una presa in cui lo tiene fermo tra il petto ed il collo.

Lo abbraccia o lo tiene stretto a sé immobilizzandolo?

Il suo gesto corporeo riassume e sintetizza in sé entrambe le possibilità.

Non si capisce se è un gesto violento o affettuoso.

Nel mentre, gli sussurra diverse parole all’orecchio. Gli parla, come si potrebbe parlare alla propria ragazza di fronte ad un tramonto.

E dopo qualche secondo, il paziente crolla in quello stretto, strettissimo, abbraccio. E si lascia andare.

E si calma. “Ok, ok” dice, mentre tutti torniamo a rasserenarci.

Era violenza o affetto? Continuavo a farmi questa domanda.

E la risposta che mi sono dato, ad anni di distanza dall’evento, è che era un gesto che comprendeva entrambi gli aspetti.

Una sintesi perfetta che valeva più di mille interpretazioni.

E penso che un gesto del genere sia stato possibile per diverse ragioni:

I due si conoscevano (e quindi l’importanza di un sistema di cura territoriale, di prossimità. Lo psichiatra sapeva quali erano le parole giuste da dire, conosceva ‘chi’ aveva di fronte, il contesto di vita in cui si muoveva la persona).

Lo psichiatra sapeva comportarsi in quelle situazioni. 

Lo psichiatra era un professionista ben retribuito per lavorare in situazioni del genere.

Lo psichiatra lavorava in un sistema di cura e assistenza che metteva la dignità della persona come elemento centrale nella costruzione di una relazione terapeutica. 

Penso che in quell’abbraccio così stretto, eppure così liberatorio, così autentico, nell’incarnare sentimenti e rispettive esigenze di paziente e psichiatra, ci fosse una buona sintesi di come gestire in modo umano la crisi psicotica senza perdersi in dibattiti retorici sulla presunta pericolosità di ‘schizofrenici’ che esistono solo nella testa di operatori e cittadini.