La salute mentale in Italia e nel Lazio dalla riforma ad oggi

A cura di Renato Frisanco, Responsabile Scientifico della Ricerca realizzata dalla Fondazione Internazionale Don Luigi Di Liegro con il sostegno della Fondation d’Harcourt e in accordo con le Aziende Sanitarie Locali (ASL) e i Dipartimenti di Salute Mentale (DSM) della città metropolitana

In Italia, la legge di riforma dell’assistenza psichiatrica – la n. 180/1978, inserita nello stesso anno nella Legge 833 istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale – ha radicalmente cambiato lo scenario del trattamento delle persone con disagio e disturbi psichici. Tale disegno riformatore ha spostato il baricentro dell’assistenza dall’ospedale psichiatrico al territorio e ha stabilito una serie di servizi integrati – attraverso un’organizzazione dipartimentale – chiamati a rispondere ai bisogni complessi e ai percorsi di cura e riabilitazione/inclusione dell’utenza senza trascurare la prevenzione/promozione della salute mentale. La legge prevedeva, tra i suoi obiettivi, la creazione di Centri di Salute Mentale (CSM) su territori definiti affiancati da strutture diurne e da piccole comunità residenziali a diverso grado di protezione.

Ha altresì previsto apposite unità psichiatriche all’interno degli ospedali generali (SPDC- Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura) con un massimo di 15 posti letto ciascuna, per il ricovero di pazienti con patologia acuta non diversamente affrontabile. Tuttavia la riforma, vista con interesse da molti Paesi che ad essa si sono ispirati, è stata attuata in modo parziale e disomogeneo, in ragione delle profonde differenze nel sistema dei servizi delle Regioni a cui è stato demandato l’onere di tradurre organizzativamente i principi generali della legge.

Tale difficoltà ha indotto il Ministero della Sanità ad approvare nel 1994 il Progetto Obiettivo (P.O.) “Tutela salute mentale”, in modo da rendere omogenea su base nazionale l’applicazione della Riforma psichiatrica attraverso un sistema di cura territoriale e di comunità, il cui punto nodale è il Centro di Salute Mentale (CSM). Tale P.O. ha altresì collegato gli Ospedali Psichiatrici – chiusi a nuovi ingressi ma di fatto abbandonati a sé stessi – ai servizi del territorio, con progetti di dimissione dei ricoverati nelle strutture alternative. Il loro definitivo superamento è avvenuto ovunque solo alle soglie del 2000 e con l’impulso di un secondo Progetto Obiettivo “Tutela della salute mentale 1998-2000” che ha previsto anche un sistema informativo per il monitoraggio su servizi, utenza e prestazioni. Le strategie indicate dal P.O. per il raggiungimento degli obiettivi di salute da conseguire prevedevano:

  • il ruolo attivo dei CSM nella prevenzione, attraverso la promozione di salute mentale nella comunità;

  • la costruzione di una rete integrata di assistenza in grado di coinvolgere le Cure Primarie1 e i servizi sociali;

  • la formulazione di piani terapeutici individualizzati; la costituzione di team multidisciplinari per la presa in carico dei casi più gravi e complessi;

  • l’erogazione di trattamenti basati sulle evidenze scientifiche;

  • il coinvolgimento delle famiglie nel percorso terapeutico e la promozione di gruppi di auto-mutuo-aiuto;

  • l’attuazione di programmi specifici per i pazienti complessi scarsamente aderenti al progetto di cura;

  • l’implementazione di programmi di sensibilizzazione esterni volti alla popolazione generale per ridurre lo stigma e aumentare l’accesso ai servizi.

Pur con l’apporto del secondo Progetto Obiettivo il processo di trasformazione e organizzazione dei servizi ha continuato ad essere lento e irregolare tanto che nel 2012 solo metà delle regioni italiane aveva un Piano regionale per la salute mentale (diventato obbligatorio dal 1992) e quasi mai basato sui dati epidemiologici rilevati sulle comunità interessate. Pertanto malgrado la condivisione del modello organizzativo del DSM è rimasta una notevole variabilità regionale nell’erogazione dei servizi. Nel frattempo è intervenuta l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) con il “Piano d’Azione per la Salute Mentale 2013-2020” che riconosce il ruolo essenziale della salute mentale nel raggiungimento della salute per tutte le persone e prevede, tra i suoi obiettivi principali, la fornitura di servizi integrati di salute mentale e di assistenza sociale territoriale, l’attuazione di strategie di promozione e di prevenzione insieme a sistemi informativi a sostegno delle evidenze scientifiche e della ricerca per il miglioramento continuo della qualità dei servizi e loro innovazione.

Sulla base di questa spinta la Conferenza Unificata dei Presidenti delle Regioni e delle Province Autonome ha approvato nel 2013 il “Piano di Azioni nazionale per la Salute Mentale” (PAN-SM) che prevede oltre alla definizione degli obiettivi di salute per la popolazione, la definizione delle azioni e degli attori nonché dei relativi criteri e indicatori di verifica e di valutazione dei risultati. Il documento offre indicazioni metodologiche utili a delineare una progettualità innovativa. In particolare l’accordo Stato-Regioni del 2014 individuava i cosiddetti “bisogni prioritari”, su cui elaborare i percorsi di presa in carico – diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA) – in riferimento all’area dei disturbi gravi, persistenti e complessi e all’area dei disturbi dell’infanzia e adolescenza. Viene dedicata attenzione anche all’integrazione fra i servizi per assicurare la continuità delle cure. Il Piano di azioni nazionale ha avuto l’ulteriore duplice merito di:

  • introdurre i Livelli essenziali di assistenza (LEA) in salute mentale, da declinare in termini di “percorso di presa in carico e di cura esigibile”, che sono stati approvati con DPCM il 12.1.2017;

  • designare il Ministero della Salute insieme alle Regioni quali responsabili della verifica periodica della realizzazione degli obiettivi di salute mentale attraverso l’implementazione e l’utilizzo di sistemi informativi. A seguito di ciò nel 2016 è stato ufficialmente presentato dal Ministero della Salute il primo “Rapporto Salute Mentale” (RSM) previa raccolta dei dati relativi all’offerta territoriale, all’assistenza ospedaliera e residenziale e all’attività complessiva dei Dipartimenti di Salute Mentale2.

1 Le Cure Primarie sono quelle della medicina di base e dei servizi del Distretto.

2 L’opera di sistematizzazione dei dati del Rapporto è stata condotta dalla SIEP cfr. (a cura di) Starace F., Baccari F., Mungai F. (2017), La Salute Mentale in Italia – Analisi delle strutture e delle attività dei Dipartimenti di Salute Mentale. Quaderni di Epidemiologia Psichiatrica N. 1/2017.

Renato Frisanco

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