Stato di necessità: come superare la contenzione meccanica?

La pratica della contenzione meccanica pone questioni etiche, deontologiche e medico-legali che devono essere affrontate al fine di superare le profonde contraddizioni e anomalie che portano a utilizzare pratiche violente e coercitive in luoghi che si pongono come obiettivo la cura delle persone sofferenti.

La contenzione meccanica, ossia l’utilizzo di lacci, fascette, catene, manette, camicie di forza, ecc. era largamente utilizzata nei manicomi come ‘strumento di cura’ con intenti punitivi e psico-pedagogici e rappresentava  l’unica risposta possibile da parte dell’istituzione per gestire la violenza e le crisi delle persone ricoverate.

Purtroppo tale pratica è ancora oggi molto diffusa nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura, deposti alla gestione delle emergenze, così come in molte cliniche psichiatriche, nonostante sia ormai consolidato che non è un atto medico, ma, al contrari,o si configura come un evento dannoso per la salute mentale e fisica di chi la subisce che compromette gravemente la relazione terapeutica tra l’utente e gli operatori sanitari, divenendo un’esperienza traumatica per chi la subisce, ma anche per chi la attua. (A tal riguardo si veda CONFERENZA DELLE REGIONI E DELLE PROVINCE AUTONOME. Contenzione fisica in psichiatria: una strategia possibile di prevenzione, Roma, 29 luglio, 2010; e la Sentenza Corte di Cassazione n. 34961 del 17/09/2010).

Per tali motivi, la contenzione meccanica è considerata da molti una pratica illegittima e anticostituzionale perchè viola i diritti di libertà dei pazienti, tutelati dall’art. 13 della Costituzione ed è ammessa solo nelle situazioni in cui sussiste lo stato di necessità previsto dall’art. 54 del codice penale, il quale stabilisce che “non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sè od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.”

La legge parla chiaro: il fatto deve essere proporzionato al pericolo e riguarda una necessità non altrimenti evitabile. Ma siamo sicuri che un evento di questo tipo non sia evitabile? E soprattutto: evitare eventi così drammatici non dovrebbe essere uno degli obiettivi primari di un istituzione volta alla cura che si dovrebbe poggiare su conoscenze e metodologie scientifiche altamente specializzate?

La realtà sembra un’altra.

Da un indagine effettuata nel 2009 dal Coordinamento dei SPDC del Lazio, in cui hanno partecipato 20 dei 22 servizi presenti nella regione, emergono dati inquietanti: il 9,5 % dei pazienti ricoverati sono stati sottoposti a contenzione e la durata media della contenzione è stata di 18 ore. La metà delle persone che ha subito un TSO (Trattamento Sanitario Obbligatorio), ha subito anche una contenzione. Da questi dati emerge che lo stato di necessità risulta essere un evento quotidiano in queste strutture, un evento di routine, e l’art. 54 una sorta di liberatoria per l’utilizzo di questa pratica che viola i diritti umani.

Queste indagini, che ci permettono di inquadrare il fenomeno, sono piuttosto rare in Italia, e la situazione di questi reparti raramente viene monitorata e analizzata da un punto di vista clinico e metodologico. Dai pochi dati a disposizione emerge una grande variabilità sull’utilizzo della contenzione tra un servizio e l’altro, e ciò rende evidente di come ‘la necessità’ si basa su criteri di volta in volta diversi e non è chiaramente definita da criteri oggettivi e condivisi.

La contenzione è associata a morbilità e mortalità a breve e lungo termine a causa delle lesioni dirette da essa provocate: lesioni neurologiche (plesso brachiale) da compressione, lesioni ischemiche, trombo-embolia, asfissia, morti improvvise in seguito a periodi prolungati di agitazione psicomotoria, ipertermia. La contenzione risulta essere anche la causa di una maggiore durata della degenza ed è correlata ad un declino del comportamento sociale e cognitivo del paziente, mettendo seriamente a rischio la possibilità di intraprendere un adeguato percorso terapeutico.

La mancanza di solide prove scientifiche sull’appropriatezza di una risposta così dannosa e lesiva è allarmante di per sé, nel momento in cui diversi dati ne confermano un così largo utilizzo. E’ non bisogna essere dei professionisti illuminati per comprendere l’impatto psicologico estremamente negativo di questa pratica sul paziente, caratterizzata da un esperienza a dir poco traumatica, molto simile alla tortura, in cui anche un semplice prurito, una volta legati a letto, può letteralmente far impazzire.

Per tali ragioni, diversi esperti del settore, ritengono la contenzione un vero e proprio ‘fallimento’ dell’istituzione sanitaria: una rottura del percorso terapeutico, che denota l’incapacità di anticipare e prevenire un avvenimento così grave. E’ possibile superare tale modalità di gestione dei ‘pazienti difficili’ al fine di sviluppare modalità d’intervento effettivamente terapeutiche e in linea con i diritti sanciti dalla nostra Costituzione?

Il punto su cui far partire una riflessione, riguarda appunto lo ‘stato di necessità’ ed in particolare si centra su due aspetti dell’art. 54 sopra citato: il pericolo non era evitabile? La contenzione è una risposta proporzionata alla violenza che tale pratica vuole gestire?

Ribaltando di 180 gradi la prospettiva per affrontare al meglio questi interrogativi, riteniamo che superare la contenzione sia un obiettivo sanitario e terapeutico che l’istituzione si deve porre come prioritario per migliorare l’efficacia e la qualità dei propri servizi, evitando al contempo le situazioni drammatiche che la cronaca ha riportato in questi anni e la violenza quotidiana che interferisce sulle finalità terapeutiche dei servizi stessi.

Lungi dalla pretesa di fornire delle risposte esaurienti a tali interrogativi in un solo articolo, riporterò alcuni principi che guidano la pratica professionale di alcuni SPDC italiani che hanno deciso di abolire la pratica della contenzione ‘senza se, senza ma’: le esperienze “no restraint”, di un piccolo numero di SPDC, circa 15 su 321 in Italia, pari al 5 % di tutti i SPDC (TORESINI L. Club Spdc aperti no restraint, 25 ottobre, 2009), nei quali con ottimi risultati, la contenzione è stata abolita (TORESINI L. SPDC aperti e senza contenzione per i diritti inviolabili della persona. “Fogli di informazione”. 2005, 203,luglio).

In questi servizi, la pratica del no restraints method viene considerata una vera e propria misura di prevenzione primaria.

Ma come si attua?

La necessità di ‘controllo’ del paziente viene distribuita su una rete territoriale ben gestita dal Dipartimento ed è centrata sulla relazione tra gli operatori ed il paziente. In queste realtà, viene ridotta in modo drastico l’aggressività dei pazienti, perché vengono ridotti i motivi di scontro tra i pazienti ed il personale infermieristico: le porte del servizio sono aperte, non ci sono perquisizioni, si crea un clima di ascolto e di cura, e gli operatori lavorano in equipe confrontandosi e gestendo insieme i momenti di crisi.  Se la porta è aperta, non ci sono fughe, ma allontanamenti, concordati con l’operatore che controlla l’entrata. Se il paziente non torna si attiva da subito una rete territoriale, rete che già conosce il paziente ed è volto all’ascolto e alla comprensione della ragioni che hanno portato all’allontanamento. La necessità di legare viene meno, perché c’è la necessità di capire cosa serve al paziente in quel momento. In altre parole, si lavora sulla costruzione di un clima che favorisce la relazione e si riduce l’aggressività ed il controllo degli operatori stessi sui pazienti. L’azione preventiva dei servizi si basa su progettualità e attività che intercettano le crisi prima che divengano esplosive: le difficoltà da cui queste originano hanno un immediato spazio di espressione e ascolto con gli operatori, amici, colleghi coinvolti in progettualità territoriali, che rendono i reparti ospedalieri meno ‘isolati’ nel loro lavoro e che monitorano le condizioni del paziente con un semplice ‘come stai?’. Un ‘come stai’ che giunge molto prima che la sofferenza possa essere espressa e agita in modo violento.

E’ fondamentale intercettare le domande di aiuto preventivamente, così come è fondamentale il miglioramento di tutta la società in generale per evitare TSO impropri e fare in modo che gli SPDC non diventino un contenitore aspecifico di problemi in cui la violenza viene associata tout court alla psichiatria.

E come rispondere alla violenza?

La gestione delle crisi richiede una specifica formazione del personale coinvolto, il quale, lavorando in equipe, gestisce ed elabora le migliori strategie per superare questi momenti, mettendo in atto specifiche strategie di ‘holding’ per contenere umanamente la crisi e tranquillizzare il paziente. L’holding rappresenta la risposta contraria alla contenzione: nella contenzione si lega e si esce dalla stanza, nel holding (contenimento affettivo) al contrario si rimane in relazione finché la situazione non si calma. E’ fondamentale in questo tipo di intervento, la meta-comunicazione, ossia il linguaggio del corpo e dei movimenti, che devono trasmettere tranquillità e sicurezza al contempo. E se questo contenimento affettivo non dovesse bastare, non è inutile contattare le forze dell’ordine. La distinzione tra chi si occupa di cura e chi di sicurezza è fondamentale per ‘mettere ordine’ e far comprendere quello che sta succedendo al paziente stesso.

Tramite queste strategie, i responsabili degli SPDC ‘No Restraints‘ affermano che le situazioni di crisi vengono risolte senza far ricorso alle contenzioni. Queste strategie sono attuabili se:

1) il numero dei posti letto dell’SPDC è piccolo e non supera il n.15.

2) La rete territoriale dei servizi esterni all’SPDC è attiva ed accessibile per più ore possibile: questo permette di prevenire ed avere a disposizione più personale per gestire le situazioni difficili.

3) L’accessibilità dei servizi è fondamentale per la prevenzione delle crisi più complicate (CSM aperti h24).

4) Si sviluppa una residenzialità territoriale più diffusa e capace di contenere il disagio delle persone: posti letto non ospedalieri dove poter avviare un proprio percorso di cura (Si veda “SPDC NO RESTRAINT – La sfida della cura di Lorenzo Torresini)

5) Vigili, forze dell’ordine, il personale del 118, deve essere accuratamente formato per poter intervenire comprendendo la situazione di crisi ed evitando forme di violenza improprie.

Questi alcuni dei principi chiave per una svolta di paradigma radicale.

Se ‘non legare’ diviene lo stato di necessità dei servizi sanitari per offrire una risposta più efficace alle crisi, è necessaria una riorganizzazione logistica dell’istituzione basata sui dati e su una seria riflessione morale e scientifica tra i professionisti coinvolti.

Foto: quasicasa/flickr CC BY-NC-ND 2.0